Planos de saúde impõem barreiras a pessoas com autismo, alerta advogada Mariana Rotta

Para milhares de famílias, garantir atendimento adequado a pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) tem se tornado uma luta desgastante contra negativas, limitações e burocracias impostas por planos de saúde. Em vez de assegurar o suporte necessário, muitas operadoras são alvo de denúncias por restringirem sessões terapêuticas, dificultarem autorizações e criarem barreiras que comprometem o desenvolvimento e a qualidade de vida dos pacientes.

O problema vai além do transtorno financeiro e emocional enfrentado pelos responsáveis. Em muitos casos, a interrupção ou a redução de atendimentos especializados, como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e análise do comportamento, afeta diretamente a evolução clínica de crianças e adolescentes com TEA, justamente em fases decisivas do desenvolvimento.

Em meio ao avanço dos debates sobre inclusão e direitos, cresce também a cobrança por mais fiscalização, transparência e respeito à legislação. Para especialistas e famílias, o acesso ao tratamento não pode ser tratado como favor ou exceção contratual, mas como um direito fundamental que precisa ser garantido com dignidade e continuidade.

No mês dedicado ao debate sobre o autismo, o Extra conversou com a advogada dra. Mariana Rotta, especialista em direito de família e pessoas PCDs, que falou sobre os principais abusos dos planos de saúde, o respaldo da legislação brasileira às pessoas com TEA e quando as famílias devem procurar a Justiça.

Extra – Quais são hoje os principais abusos cometidos pelos planos de saúde contra pessoas com TEA?

Dra. Mariana – Infelizmente, ainda vemos diversos abusos praticando comumente. Entre eles, os principais são: (i) A negativa administrativa genérica de terapias essenciais (como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e ABA), (ii) A limitação do número de sessões em número inferior à prescrição médica, e (iii) A imposição de “procedimentos internos” para autorizar o tratamento que buscam, na realidade, apenas prolongar à concessão de direito ao tratamento. Ademais, há a ‘navegação abusiva’ — o plano interrompe o tratamento repentinamente, encaminhando a criança para outra clínica sem justificativa técnica, encerrando o vínculo com a equipe médica e multidisciplinar. Tal ato unilateral acaba por gerar prejuízos muitas vezes graves ao tratamento da pessoa com TEA, podendo ocorrer retrocessos nos avanços anteriormente observados, até que haja a total integração com a nossa equipe multidisciplinar e o novo ambiente. Ainda ocorre a cobrança exacerbada de coparticipação, totalmente contrária ao entendimento do STJ, buscando inviabilizar o tratamento ofertado e até mesmo forçar o cancelamento do plano de saúde através da inadimplência financeira. Tudo isso prejudica o desenvolvimento da criança e causa um sofrimento enorme para as famílias.

Extra – A negativa de terapias, a limitação de sessões e a demora no atendimento ainda estão entre as reclamações mais frequentes das famílias?

Dra. Mariana – Sim, ainda são as principais queixas que recebo no meu escritório. Quase diariamente escuto os pais ou responsáveis dizendo que o(a) filho(a) necessita de 4 sessões de fonoaudiologia por semana, enquanto a operadora do plano limitou a autorização para apenas duas sessões, isso quando não ocorre demora injustificada nas liberações, que chegam a atingir até 3 meses. Infelizmente, mesmo com as leis e decisões recentes do STJ, muitos planos continuam resistindo. Mas a boa notícia é que a Justiça está do lado das famílias e temos alto índice de vitória nesses casos.

Extra – O que a legislação brasileira garante atualmente às pessoas com TEA em relação à cobertura dos planos de saúde?

Dra. Mariana – A legislação é bem protetiva. A Lei dos Planos de Saúde (9.656/98), a Lei Berenice Piana e, principalmente, as resoluções da ANS de 2022 deixam claro que: (i) O plano deve cobrir todas as terapias indicadas pelo médico (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, ABA e qualquer outro método comprovado); (ii) Não pode haver limite de número de sessões e; (iii) O rol da ANS é exemplificativo, ou seja, o que o médico prescreve deve ser coberto. O STJ inclusive reforçou isso de forma definitiva: limitar sessões para TEA é abusivo.

Extra – De que forma a Lei nº 12.764/2012, a Lei Berenice Piana, fortalece os direitos de pessoas com TEA no acesso ao tratamento?

Dra. Mariana – A Lei Berenice Piana foi um marco enorme. Ela reconheceu o TEA como deficiência e garantiu que as pessoas no espectro tenham os mesmos direitos que qualquer outra pessoa com deficiência. No caso dos planos de saúde, o artigo 5º é cristalino: nenhum plano pode recusar ou cancelar o contrato só porque a pessoa possui TEA. Além disso, a lei reforça o direito ao atendimento multiprofissional integral, diagnóstico precoce e tratamento contínuo. Em resumo: ela tirou o TEA da ‘área cinzenta’ e o colocou no lugar de direito fundamental.

Extra – Os planos podem limitar sessões de terapias como psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e ABA?

Dra. Mariana – Não podem. Desde 2022 a ANS extinguiu o limite de sessões dessas terapias. Conforme o entendimento firmado do STJ, qualquer limitação de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para TEA é abusiva e ilegal. O tratamento ABA também deve ser coberto quando o médico indicar. Quem decide a quantidade necessária é o médico, não o plano.

Extra – Quando o plano de saúde alega falta de profissional credenciado ou ausência de clínica especializada, isso é legal?

Dra. Mariana – Em suma, não é. O plano tem obrigação de manter uma rede credenciada adequada. Se não houver disponibilidade de profissional ou clínica especializada na região de abrangência do contrato, a operadora do plano deve oferecer o reembolso integral do valor pago fora da rede. Alegar a inexistência para negar o tratamento é uma das práticas mais combatidas pela Justiça. Há entendimento firmado nos tribunais superiores de que, se o plano não cumpre com a rede, o beneficiário tem direito ao reembolso total.

Extra – Se o tratamento indicado pelo médico for negado pelo plano, quais medidas os pais ou responsáveis devem tomar imediatamente?

Dra. Mariana – Inicialmente, é necessário pedir a negativa por escrito (é direito do consumidor e obrigatório pela ANS). Após, juntar relatório médico detalhado, prescrição e o contrato do plano. Recomenda-se abrir reclamação junto à ANS e ao Procon para resolução administrativa. Porém, caso seja ineficaz, o adequado é procurar um advogado especialista em direito à saúde e entrar com um pedido de liminar judicial. Em casos de TEA a Justiça costuma conceder a liminar em 24 a 72 horas, obrigando o plano a liberar o tratamento imediatamente.

Extra – Em quais situações a família pode exigir reembolso por atendimento fora da rede credenciada?

Dra. Mariana – Três situações principais:

1. Quando não existe profissional ou clínica credenciada na cidade ou região de abrangência do plano;

2. Em caso de urgência ou emergência (e o TEA com interrupção de terapia é considerado urgência pela Justiça);

3. Quando o plano simplesmente se recusa a credenciar ou autorizar. Nesses casos o reembolso deve ser integral, não limitado à tabela do plano.

Extra – Quando vale a pena procurar a Justiça, e em quanto tempo uma decisão pode sair em casos urgentes?

Dra. Mariana – Sempre que o plano negar um tratamento prescrito pelo médico acompanhante. Há uma taxa de sucesso considerável em casos semelhantes e, em situações de urgência — e o TEA é considerado urgente porque o tempo é crucial para o desenvolvimento — é possível obter uma decisão judicial acerca da concessão de liminar em prazo hábil. O processo judicial completo pode demorar meses, mas a criança pode adquirir o direito ao tratamento logo no início.

Extra – Em casos de tratamento para pessoas com TEA, a cobrança de coparticipação pode ser considerada abusiva quando ultrapassa limites e acaba inviabilizando a continuidade das terapias? O que diz a Justiça sobre isso?

Dra. Mariana – Sim, pode e é considerada abusiva. A coparticipação é permitida, mas não pode ser tão alta a ponto de tornar-se o tratamento inviável. Tribunais já decidiram que cobrar mais de duas vezes o valor da mensalidade só em coparticipação de terapias é prática abusiva. O STJ e vários Tribunais de Justiça entendem que o plano não pode criar ‘barreiras financeiras disfarçadas’ que impeçam o acesso à saúde.

Extra – Que orientação a doutora dá para famílias que estão enfrentando esse tipo de problema e não sabem por onde começar?

Dra. Mariana – Primeira coisa: não se desespere e não aceite ‘não’ como resposta. O direito está do lado de vocês. Comece reunindo todos os documentos (relatórios, prescrições, negativas). Depois, procure um advogado especializado em direitos das pessoas com deficiência e planos de saúde — é o caminho mais rápido e seguro. Enquanto isso, reclame na ANS e no Procon. E o mais importante: saibam que vocês não estão sozinhos. Milhares de famílias já passaram por isso e conseguiram. O tratamento do seu filho ou filha não é um ‘luxo’, é um direito garantido por lei. Estou aqui para ajudar quem precisar.